结构扬帆起|全国首例 南宁市一刘杰教授团队成功完成国内首例局麻下利用Shockwave辅助入路极简式TAVR
10月10日,中国结构周2022大幕开启之际,南宁市第一人民医院刘杰教授团队成功利用Shockwave M5外周血管内冲击波(IVL)导管对严重狭窄伴钙化的髂动脉入路进行预处理,之后在局麻下完成TAVR手术,这也是国内首例外周入路狭窄并严重钙化条件下,应用此策略在局麻条件下成功完成TAVR手术的首例经验shockwave flash 。术后患者生命体征平稳,症状明显改善,生活质量显著提高,术后3天即可出院。
病例特点:
1.右侧髂总到髂外动脉弥漫性狭窄伴严重钙化shockwave flash ,左侧总髂动脉闭塞伴严重钙化
2.Shockwave M5外周血管内冲击波(IVL)导管处理右股入路狭窄和严重钙化
3.穿刺右侧桡动脉作为辅入路
4.局麻下行极简式TAVR
注意要点:
1.右髂动脉弥漫狭窄并严重钙化,虽有shockwave 外周血管内冲击波球囊预处理,但仍需备妥外周球囊及支架,谨防入路血管并发症shockwave flash 。
2.局麻极简式TAVR对手术团队提出更高的要求,需要主刀与助手,医师与护士、导管室技师、超声医师的良好配合,麻醉团队实时待命,可配合给予适当镇静和镇痛,必要时可以转换为全麻shockwave flash 。
病史资料:
老年男性 67岁
主诉:反复活动后胸闷、气喘3月余
现病史:患者自诉3个月来反复出现活动时胸闷、气喘不适,行心脏彩超提示:“主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全”,药物治疗效果不佳,症状逐渐加重,为进一步诊治到南宁市第一人民医院心血管内科就诊shockwave flash 。
既往史:既往有糖尿病病史,血糖控制尚可shockwave flash 。
查体:身高170cm,体重60kg,血压:110/68mmHg,P80次/分,心率80次/分,律齐,胸骨左缘3、4肋间可闻及4/6收缩期喷射样杂音shockwave flash 。
入院诊断:
1、心脏瓣膜病
主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全
心功能III级shockwave flash 。
2、外周动脉粥样硬化症
左总髂动脉闭塞
右髂动脉狭窄
3、2型糖尿病
术前评估
生化检查:
血常规:血红蛋白121g/L;
电解质:血钾:4.06mmol/L
B型尿钠肽前体:136. 00pg/ml
大便常规:大便潜血:阳性
心肌酶、肌钙蛋白、传染病九项、血气分析、凝血功能、甲功五项、肝肾功能未见明显异常
术前心脏彩超提示:
主动脉瓣环:20(<26mm) 主动脉窦部:32(<38mm)
窦管结合部内径:24mm 升主动脉内径:36(<36mm)
左房内径:34(<38/40mm) 左室舒末径:50(<50/55mm) 左室缩末径:28
室间隔厚:13(<12mm) 左室后壁厚:12(12mm) 右室内径:19(<20mm)
右室流出道:28(<30mm) 右房横径:39(<40mm) 主肺动脉内径:25(<28mm)
EF:73%
主动脉瓣:VP=484(100-170)cm/sshockwave flash ,PG=94mmHg,MG=53mnHg,轻度反流
CW测:主动脉瓣前向流速:484cm/s、最大压差:94mmHg、平均压差:53mmHgshockwave flash 。
心包腔可探及少量液性暗区,右室前壁积液深约86mm,左室后壁积液深约19mm,右房顶积液深约6.1mmshockwave flash 。
超声初步诊断:主动脉瓣重度狭窄并轻度关闭不全少量心包积液shockwave flash ,左室舒张功能减退
术前CT评估:
主动脉根部结构: 功能型二叶瓣,瓣叶增厚,中度钙化,左右部分融合伴钙化,左冠开口高约11.7mm,右冠开口高约16.9mm,法式窦结构可,STJ高约20.2mm、直径约26.4mm,升主动脉未见明显扩张,心脏角度约52°,左室大shockwave flash 。
Annulus:26.0mmshockwave flash ,LVOT:27.6mm
Sinus:33.0mm*29.6mm*31.5mmshockwave flash ,STJ:高约20.2mm、直径约26.4mm
AO:35.6mmshockwave flash ,Angio:52°
Total:422shockwave flash ,功能型二叶瓣,瓣叶增厚,中度钙化,左右部分融合伴钙化
LCA:约11.7mmshockwave flash ,RCA:约16.9mm,瓣叶增厚
双侧髂动脉-股动脉走形稍迂曲shockwave flash ,左侧髂总动脉局部闭塞,右侧髂总动脉局部狭窄伴钙化
髂总 旋转
右股
左股
在通过CTA对病人的髂总动脉,右股入路和左股入路进一步分析后发现,该患者左髂动脉严重钙化、髂总动脉闭塞;右髂总动脉近段弥漫性狭窄且伴有270°严重钙化团块,如果对右髂动脉进行外周球囊预扩,极有可能出现髂动脉严重夹层或撕裂,给手术带来额外风险和增加并发症处理费用shockwave flash 。在综合考量后,刘杰教授团队探讨出一个新思路:使用SHOCKWAVE M5外周血管内冲击波(IVL)球囊导管震松钙化结构,恢复血管弹性及直径,之后再置入大鞘,从而减少血管并发症。经查阅相关文献资料后,国内并未有相关经验可借鉴,于是在团队充分讨论该方案的可行性、风险系数,并充分征求病人及其家属意愿后,刘杰教授团队决定应用这一全新策略做出一次大胆尝试!
手术策略:
该患者主动脉根部解剖结构为功能型二叶瓣,中度钙化,瓣叶增厚shockwave flash 。左冠开口高约11.7mm,右冠开口高约16.9mm,法式窦结构可,STJ高约20.2mm、直径约26.4mm,升主动脉未见明显扩张,心脏角度约52°,左室大。患者一般情况良好,但入路血管条件差,双侧髂动脉-股动脉走形稍迂曲,左侧髂总动脉近段闭塞,右侧髂总-髂外动脉弥漫性狭窄伴严重钙化。患者基础条件及心功能尚可,治疗依从性佳。在充分与病人及家属沟通后,刘杰教授团队针对该患者制定了如下手术方案:
1.瓣膜及球囊选择:23mm球囊预扩,Venus-A L29瓣膜shockwave flash 。
2.麻醉方式:局麻+适当镇静(取代全身麻醉+气管插管或喉罩)
3.主入路:右股动脉
4.辅入路:右桡动脉
5.冠脉风险:初步排除shockwave flash 。
6.其他潜在风险:瓣膜移位shockwave flash ,瓣周漏等...
手术过程:
左冠造影
右股穿刺造影
SHOCKWAVE M5+7.0mm外周IVL球囊导管预扩
SHOCKWAVE M5+7.0mm外周IVL球囊导管震动
SHOCKWAVE M5+7.0mm外周IVL球囊导管多次预扩
处理后入路造影
SHOCKWAVE球囊预扩后流畅植入20F大鞘(血管弹性明显增加)
主动脉根部造影
跨瓣
23mm球囊预扩
定位造影
造影确认
前三分之一释放
快速释放
瓣膜移位
第二次定位
释放至三分之二造影
花冠脱钩
23mm球囊后扩
23mm球囊后扩瓣周漏较多(考虑因钙化限制shockwave flash ,瓣膜展开不全,贴壁不佳所致)
25mm球囊后扩
25mm球囊后扩造影shockwave flash ,瓣周漏明显减少
撤出大鞘后入路造影(入路未见损伤)
术后超声:
刘杰教授(右二)团队
南宁市第一人民医院心内科主任刘杰教授术后总结:
经导管主动脉瓣膜置换手术(TAVR)目前已经成为高龄、外科手术禁忌的重度主动脉瓣狭窄患者的首选治疗shockwave flash 。早期TAVR术大多在全身麻醉下进行,然而随着导管瓣膜系统改进、手术技术成熟,清醒镇静的局麻逐渐应用于TAVR术中。两种麻醉方式各有优劣,发表在Circulation上的SOLVE-TAVI研究也比较了清醒镇静的局部麻醉和全身麻醉对TAVR术高危主动脉瓣重度狭窄患者的安全性和有效性。局部麻醉则通常具有较快的恢复时间,并减少了病患和老年患者的潜在并发症。
近日美国学者发表在《Cardiovascular Revascularization Medicine》杂志上的最新研究,比较了TAVR各入路的短期、长期结果,与股动脉(TF)入路相比,其他经升主动脉(TAO)、经心尖( TA)、经颈动脉(TC)、经腋/锁骨下动脉(TSA) 和经腔静脉(TCV)等其他五类入路均明显增加术后30天死亡风险、术后1年全因死亡率明显增高,因此,经股动脉(TF)入路是TAVR的金标准通路,然而,在大约10%–15%的患者中,由于股动脉、髂动脉存在严重狭窄合并钙化,找到一种快速、有效的重建股动脉入路的技术方案显得尤为重要shockwave flash 。
Shockwave血管内冲击波导管是全球首创、国际最新的钙化处理技术shockwave flash 。通过球囊导管内的电极每秒触发1次脉冲,产生相当于50atm的血管内冲击波,安全地穿过健康血管内膜,对坚硬的钙化病变进行隔空挤压,达到断裂钙化、恢复管腔、改善血管顺应性的目的。Disrupt PAD系列临床研究表明,该技术钙化断裂手术成功率高,手术安全性好,补救性支架植入比例低。该技术已常规应用于下肢动脉钙化处理,并获2022版《股腘动脉闭塞症的诊断和治疗中国专家共识》推荐,但国内尚未有使用Shockwave血管内冲击波导管在TAVR中应用的报导,我中心全国首例的应用印证了Shockwave血管内冲击波技术在TAVR股动脉入路钙化中的安全性、有效性,为股动脉入路狭窄、钙化的TAVR患者提供了并发症少、干预便利的新武器,为降低TAVR手术入路并发症提供了新方案,值得推广。
刘杰
主任医师
南宁市第一人民医院心血管内科主任shockwave flash ,中国共产党党员、主任医师、硕士研究生导师、南宁市胸痛中心副主席、广西医师协会心血管医师分会常务委员、广西医师协会内科学分会委员、广西预防医学会老年病防治专业委员会常务委员、亚太结构性心脏病青年俱乐部黄金会员、中国医疗保健国际交流促进会精准心血管病分会委员、海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会青委会常委、广西中西医结合学会心脏介入专业委员会委员
从事临床工作20余年shockwave flash ,擅长复杂、高危冠脉病变的介入治疗(左主干及分叉病变、慢性闭塞病变(CTO)、钙化病变),熟悉各种冠脉介入技术(各种分支支架术、冠脉斑块旋磨术、冠脉内超声检查、冠脉血流分数储备、正、逆向开通CTO),擅长外周动脉疾病介入(包括主动脉夹层、动脉瘤腔内隔绝术,椎动脉、锁骨下动脉、肾动脉、下肢动脉),率先在南宁市级医院开展了国内领先的经导管主动脉瓣置换术(TAVR)并取得了良好疗效;
全国首例HIV阳性病人TAVR手术shockwave flash 。
全国首例局麻下SHOCKWAVR+ TAVR极简式手术shockwave flash 。
广西首例爱德华球扩瓣TAVR手术shockwave flash 。
广西首例无CTA评估急诊TAVR手术shockwave flash 。
广西首例可回收TAVR瓣膜手术shockwave flash 。
熟悉原发性醛固酮增多症、大动脉炎、纤维肌发育不良的诊断、药物及手术介入治疗;常规开展肾上腺静脉分侧取血(AVS)等继发性高血压介入检查shockwave flash 。擅长临床教学工作,有丰富的临床带教经验,参与卫计委课题7项,主持2项,参与国外心血管论著翻译1部,在国内医学期刊发表论文20余篇,SCI 4篇、拥有国家级专利1项。
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