神经源性下尿路功能障碍结局指标

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神经源性下尿路功能障碍结局指标

什么是神经源性膀胱？

神经源性膀胱有哪些表现？

OAB病好冶吗？应吃什么药？

一、神经源性下尿路功能障碍结局指标

Cite this entryWerneburg, G.T., Goldman, H.B. (2022). Patient-Reported Outcome Measures in Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. In: Liao, L., Madersbacher, H. (eds) Handbook of Neurourology. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-7939-1_87-1

患者报告的神经源性下尿路功能障碍结局指标

患者报告的结局指标，通常以问卷的形式，可以说是对患者生活质量最可靠的评估。他们传达了对患者的个人描述，没有任何外部解释。神经源性下尿路功能障碍患者的医疗状况不一定与症状感知相关，因此患者报告的结局指标在该人群中尤为重要。当临床医生选择和/或解释 PROM 时，了解其效用、开发过程和质量度量是很有用的。讨论了患者报告的结局指标开发和关键评估指标的重要特征。然后，介绍在神经源性膀胱患者群体中开发和验证的特定患者报告的结局指标，包括Qualiveen，神经源性膀胱症状评分，可操作的膀胱症状筛查工具，尿失禁生活质量问卷和神经源性膀胱患者的尿路症状问卷，并讨论其细节。

介绍

神经泌尿科管理的医学支柱是保护上尿路并避免感染等并发症。在管理了这些医疗问题之后，优化生活质量至关重要。神经源性膀胱（也称为“神经源性下尿路功能障碍”，包括在最新的AUA/SUFU指南中）人群经常接受泌尿科治疗以改善生活质量，并且膀胱管理已被证明会显著影响该人群的患者体验和生活质量。可以说，对生活质量最可靠的评估是患者报告的结局指标（PROM）。患者报告的结局（PRO）是直接来自患者的健康状况的报告，无需临床医生的解释[7]。PRO可以作为临床试验和其他研究中报告的指标补充生物标志物和其他客观数据[8]。PROMs是用于测量PRO的仪器，通常是患者报告的问卷，PROMs最初是为药理学和卫生服务研究而开发的，自那时以来已经激增。PROM为测量患者的症状提供了基础，而客观方法通常无法充分测量这些症状[10]。PROM可分为通用或特异性[8]。通用PROMS涵盖了特定患者群体的所有患者体验，而不是特定结构。这些可能是有用的，因为它们在患者群体之间具有可比性。相反，特定的PROM测量特定的结构，在我们的例子中是膀胱症状。泌尿科医生和管理神经泌尿科患者的任何临床医生应熟悉可用的经过验证的PROM及其开发过程和质量指标，以便在实践中进行关键审查和评估实施。这里讨论了PROM的发展，它们的相关指标，以及它们在神经源性膀胱群体中的应用。概述了在神经源性膀胱患者群体中开发和验证的PROM。

方案发展与解读

在评估或选择PROM时，必须考虑许多因素：要测量的概念，总体和预期目的（图1）[11]。当临床医生选择和/或解释 PROM 时，了解开发过程以及 PROM 质量的衡量标准是很有用的。这里讨论了PROM开发的重要特性。

用于评估患者报告的结局指标 （PROM） 的评估框架。临床医生在临床就诊时考虑使用 PROM 时，应评估上述所有情况。同样，FDA和学术审查员在评估PROM的质量时也使用类似的框架。

构造和人口

构造是指个人的属性，PROM 旨在对其进行度量。本章的重点是泌尿系统症状。在选择 PROM 时，必须同时考虑结构和患者群体。本文重点介绍了对神经系统疾病患者群体中膀胱（尿液）症状具有特异性的PROM。在评估PROM时，应注意评估其可靠性和有效性的人群。例如，在脊髓损伤（SCI）患者中验证了Qualiveen，在多发性硬化症（MS）患者中验证了可操作膀胱症状筛查工具（ABSST）。虽然将在整个讨论中提供具体的PROM示例，但有关这些PROM和其他示例的详细信息可在本章末尾的神经源性膀胱切除术中的PROM中找到。

项目选择

识别 PROM 包含的特定问题或提示称为项目选择。项目选择通过多模式方法获得，包括患者和护理人员访谈、专家共识以及利用其他来源的先前项目[11，12]。审查可用的 PROM 是选择项目的常用方法。例如，Qualiveen PROM旨在测量脊髓损伤伴有尿路困难的患者的生活质量，从患者访谈中确定的257个概念开始，然后逐步减少到30项问卷[13]。FDA为项目选择提供指导，并非常重视患者访谈和焦点小组以生成项目[7]。此外，FDA指出，应包括广泛的患者，以包括不同程度的病情严重程度以及年龄，性别，种族和语言群体。FDA规定，这些项目应涵盖对患者重要的结构的所有方面，并达到饱和度。FDA将饱和度定义为没有出现新的相关或重要信息（通过访谈，焦点小组或其他方式）的点，并且额外的数据收集不太可能增加对患者如何看待兴趣概念和问卷中项目的理解。

在项目生成和选择方面，措辞应明确，不应有过度相关的身体、情感或认知压力，因为这些会降低PROM的质量和完整性[7]。可能导致这种压力的因素包括长度，每个项目的新说明，要求患者查阅记录以完成反应，时间不足，不一致的识字水平，参与者认为特定反应是期望或预期的，或患者不愿意回答的项目。在生成项目并初步选择后，通常使用一组具有正在研究的病症的患者进行小型试点研究。这是一个测试项目清晰度和明确性的机会。在本研究中，许多统计技术可用于进一步的项目选择，包括认可频率、项目间相关性和内部一致性[12]。认可的频率是指选择相同反应的患者比例。通常，只有支持率为20-80%的项目才会被选中纳入[14]。超出此范围的物品可以考虑移除，因为在80%以上的情况下，它们不太可能区分患者，并且在低于20%的情况下，该物品可能与病情无关。在项目-总计相关性中，将每个项目与 PROM 的总分进行比较。相关值 <0.2 表示该项目可能不相关，值 >0.8 表示该项目可能是多余的，并且考虑删除此类项目。内部一致性是 PROM 中项目之间的相关性或同质性。克朗巴赫-阿尔法是通常用于测量内部一致性的统计量，通常被认为是可接受的0.7和0.9之间。高于 0.9 的值可能表示 PROM 中的项目重叠。例如，NBSS的克朗巴赫-阿尔法评分为0.89，表明内部一致性优异[8，15]。

可靠性

可靠性是在稳定人群中获得相同分数的概率。可靠的PROM在不同场合或由不同观察者应用时应提供类似的结果[8]。例如，Qualiveen旨在测量脊髓损伤伴有尿路困难的患者的生活质量，在15天内病情稳定的人群中显示出可靠性[13]。用于测量可靠性的统计量通常是分类数据的 kappa 系数、有序分类数据的加权 kappa 系数和连续数据的类内相关系数 [16]。例如，Qualiveen-SF的类内相关系数为0.83–0.93，表明其可靠性[17]。这些统计数据测量受访者之间的变异性与总变异性（受访者之间和受访者内部的变异性）的比率，范围从−1到1（0表示没有可靠性，1表示完全可靠性，负数表示两组测试反向变化）。在审查PROM时，应该注意的是，缺乏可靠性不会任意产生不存在的治疗效果，但确实可能掩盖由于随机错误而导致的干预效果。虽然可靠性系数没有严格的截止值，但通常使用0.7的值来表示足够的可靠性。

有效性

有效性描述 PROM 是否测量它打算测量的内容。在患者访谈和试点研究的早期开发中，测量面部有效性。人脸有效性是指PROM（或其他测量工具）是否出现（以“面值”）来测量它打算测量的内容。这可能是患者或护理人员或临床医生的外观。例如，对于患者和医生来说，旨在测量膀胱症状的PROM应该表明这些物品足以评估膀胱症状。

其余的有效性度量包括内容有效性、构造有效性和标准有效性。内容有效性是衡量PROM是否完全涵盖所研究病症的所有相关方面（例如膀胱症状）的指标。一般而言，内容有效性是通过该领域专家的判断来确定的，以确保对结果的适当衡量，并得到定性研究的支持，这些研究表明PROM的项目和领域相对于所研究的特定人群和条件是适当和全面的[7]。在评估内容有效性时，审阅者将仔细检查项目选择的方法，包括所使用的群体。

构造有效性是 PROM 测量其声称要测量的内容（构造）的程度 [7，11]。当没有用于PROM比较的“黄金标准”时，使用它。它通常根据实验室检查、其他临床结局指标或临床观察的组合来确定。相关系数用于衡量有效性，应高于 0.4。例如，根据先前验证的问卷对国家统计局进行了验证，包括AUA-SS、ICIQ-UI SF、全球膀胱评估问题（“您的膀胱或泌尿功能有多大问题？”），以及Qualiveen-SF，其有效性范围为0.52至0.77 [17，18，19，20]。当“黄金标准”可用于比较时，将使用标准有效性。例如，当从较长的PROM开发短格式问卷时，可以使用标准有效性，并且期望具有更高的相关系数。例如，除了对包括定性、AUA-SS和ICIQ-UI在内的其他问卷进行验证外，NBSS简写形式也在全长形式上进行验证，相关系数为0.9–0.94 [21]。

反应

响应能力是指 PROM 检测更改的能力。通过将PROM应用于一组病情（结构）发生变化（例如通过用OBTX-A治疗）的患者来确定它[7，11，22，23]。通常，这是通过在随机临床试验或队列研究中干预之前和之后捕获PROM数据来建立的。多重统计可以测量反应性，包括反应性比，这是病情发生变化的组中的平均分数变化，除以稳定患者评分的标准偏差。50%的截止值通常被认为是可以接受的。如果有明确的证据表明病情发生了变化，但没有 PROM 评分，则 PROM 对变化不敏感（反应性差），或者其有效性可能较低。如果PROM分数发生变化，但由于结构以外的因素，则有效性也可能值得怀疑。例如，在注射后6周，在OBTX-A注射前后对神经源性逼尿肌过度活跃的患者进行了测试，I-QOL表现出强烈的反应性[24]。此外，在接受A肉毒杆菌毒素（OBTX-A）注射的神经源性膀胱患者中，NBSS的反应性得到了评估，OBTX-A后NBSS明显下降（34.9-23.1，第<0.01页）[25]。

可解释性

可解释性是指将临床意义分配给 PROM 评分。例如，最小重要变化（MIC）有助于了解预期的临床显着变化。例如，在OBTX-A注射后，根据以下三个定义确定了针对神经源性逼尿肌过度活动的IQOL MIC：对应于小效应量的变化（基线时得分为0.2 SD）、中等效应量（基线时SD评分为0.5）和对应于测量标准误差的变化（基线时为1.0 SE）[24]].根据这些定义，IQOL的MIC值范围从4点到11点。可解释性的其他重要因素包括下限和天花板效应，当≥15%的患者评分最高或最低时。这些影响可能使评估评分处于量表两端的患者变得困难，应谨慎解释。

跨文化适应

当PROM适应不同的语言和/或文化时，必须遵循特定的框架[26，27]。除了语言翻译，文化适应也是必要的。改编需要语言学专家、方法论家和统计学家进行前向和后向翻译和审查。然后，在一小组中测试适应的PROM以获得清晰度。最后，在目标患者群体中测试其有效性，可靠性和响应性 。

神经源性膀胱中的质谱分析

在多个神经源性膀胱患者中，并发症与生活质量下降有关[11，28，29，30]。事实上，该人群中的患者主观数据并不一定与疾病状态或严重程度相关，如对脊髓损伤人群的研究所示，尽管脊髓损伤持续瘫痪，但脊髓损伤后，其感知生活质量持续改善[31，32]。因此，PROMs在神经源性膀胱患者群体中可能特别有用，无论是用于临床评估和研究目的。

已对神经源性膀胱人群中经过验证的 PROM 进行了多次综述。2013年，Welk等人回顾了文献，指出没有单一的PROM可用于评估与神经源性膀胱相关的症状和膀胱相关功能障碍[33]。Patel等人报告了2016年神经源性膀胱人群中关于PROMs文章的系统评价[34]。在该评价中，作者确定了三种针对脊髓损伤或多发性硬化症患者的尿液或肠道特异性问卷：Qualiveen、FICQoL和QoL-BM。作者指出，当时这些工具尚未在更大的代表性人群中得到验证。随后，Clark和Welk于2016年进行了文献综述，并确定了另外一个PROM，即神经源性膀胱症状评分（NBSS）[11]。随后，还制定并验证了其他方案纲要。在下一节中，将检查已在神经系统病理学人群中验证的膀胱特异性问卷。表 1 总结了这些方案。

表1 经验证的膀胱特异性患者报告的神经源性下尿路功能障碍患者的结局指标

PROM 在神经源性下尿路功能障碍患者的膀胱症状测量中得到验证夸利文

2001年报告了Qualiveen，用于测量SCI患者的尿QOL[13]。它包含30个基于Likert量表的项目，分为4个领域，包括“打扰限制”，“限制的频率”，“恐惧”和“感觉”。还有一个包含8个项目的简短表格[17]。随后在MS患者中也得到了验证[35]。它最初是用法语开发的，但后来以英语和多种语言（包括希腊语，波兰语，俄语，荷兰语，波斯语和西班牙语）进行了改编和验证。

神经源性膀胱症状评分

神经源性膀胱症状评分由Welk等人于2014年开发，用于测量神经源性下尿路功能障碍的症状和后果[18]。它通过一系列患者访谈（包括脊髓损伤，多发性硬化症和先天性神经源性膀胱患者），专家意见和文献综述来开发和验证。它被安排成3个域（尿失禁，存储，排尿），总共包含24个项目。2018年，该基因在SCI患者的外部队列中进行了重新验证[43]。在接受A型肉毒杆菌毒素（OBTX-A）膀胱注射的NLUTD患者队列中，NBSS被证明对阳性临床变化有反应，并且能够充分确定治疗反应或随时间推移的改善[25]。还生成并验证了包含十个项目的简短表单[21]。国家生物多样性战略文件已被翻译成波兰语、土耳其语、巴西葡萄牙语和俄语等语言进行翻译和验证。

可操作的膀胱症状筛查工具

该PROM评估多发性硬化症患者的膀胱问题[48]。它是使用文献综述和临床医生在患者访谈中输入来开发和验证的。还开发了ABSST的简短形式，并被证明是需要转诊至泌尿科医生进行进一步评估的患者的良好预测因子[49]。长格式包含 17 个项目，短格式包含 8 个项目。这些项目分为三个领域：膀胱症状，应对策略和膀胱症状的影响。它已被翻译成荷兰语和土耳其语等语言并进行了验证。

尿失禁生活质量问卷

I-QOL最初是作为尿失禁特异性测量方法开发并验证的，用于压力性尿失禁和混合性尿失禁患者[52]。它包含三个领域的22个项目：回避和限制因素，心理社会影响和社会尴尬。随后在神经源性逼尿肌过度活动导致尿失禁的患者中进行了验证[24]。它已被翻译成法语、西班牙语、瑞典语和德语等语言进行验证。

神经源性膀胱患者的泌尿系统症状问卷 （USQNB）

Tractenberg等人最近开发并验证了USQNB系列问卷：一个用于通过清洁间歇性导尿术管理膀胱的患者，一个用于通过排尿管理膀胱的患者，另一个用于使用留置导管管理膀胱的患者[54，55，56]。项目范围从24到31，并且域是“可操作的”，“膀胱”，“尿液质量”和“质构”。这些仪器在一组由于SCI或MS（或脊柱裂用于CIC验证）而患有NLUTD的患者身上进行了验证，并设计用于确定泌尿系统症状是否与尿路感染有关。

结论

PROMs是评估神经泌尿系统患者的重要工具，其医疗状况可能与症状感知无关。在评估 PROM 或将 PROM 付诸实践时，临床医生应考虑患者的病情和症状以及 PROM 的有效性、可靠性、反应性、解释和文化一致性。合格、国家生物多样性战略局、国家生物多样性战略局、I-QOL 和 USQNB 是特异性 PROM，已针对神经源性下尿路功能障碍患者群体的膀胱症状进行了验证。

一、什么是神经源性膀胱？

当马尾综合征病人开始出现尿急、尿频、尿失禁、严重尿潴留、小便不通畅、生殖器感觉异常难受等病症，极大可能是合并了神经源性膀胱功能障碍。主要展现的也就是下尿路功能障碍的表现。而膀胱作为下尿路的重要器官，出现病变后会伴有储尿和排尿的功能性障碍的。

那到底什么是神经源性膀胱功能障碍呢？简单可以理解为人体控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害后，出现一系列膀胱功能障碍，通常马尾神经损伤的病人出现神经源性膀胱功能障碍的比例还是比较高的。

神经源性膀胱通常有32%的几率会出现尿路感染，所以在诊病上有绝大数病人被误诊为尿路感染，导致疾病没有及时得到合理有效的治疗，从而发展成更复杂的情况。

二、神经源性膀胱有哪些表现？

下尿路症状
下尿路症状包括储尿期症状、排尿期症状、排尿后症状。
储尿期症状包括尿急、尿频、夜尿、尿失禁
、遗尿等；
排尿期症状包括排尿困难、膀胱排空不全、尿储留、尿痛等；
排尿后症状包括尿后滴沥等。

三、OAB病好冶吗？应吃什么药？

OABs好像就是尿频尿急，不过提重物时候的尿失禁不是，有很多药可以治疗，比如托特罗定、新药卫喜康（琥珀酸索利那新）等等，效果还不错，口干的副作用也比以前小了，仔细的看下面——

膀胱过度活动症（Overactive Bladder, OAB）是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（Detrusor instability, or detrusor overactivity），也可为其它形式的尿道－膀胱功能障碍。OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其它形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。
尿急是指一种突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿；急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象；尿频为一种主诉，指患者自觉每天排尿次数过于频繁。通常认为：成人排尿次数达到达到昼夜≥8次，夜间≥2次，平均每次尿量